探讨阴道镜在妇科中的应用价值
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【中图分类号】R711【文献标识码】B【文章编号】1003-8183-(2011)09-0043-02
【摘要】宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一，相关研究发现，从癌前病变发展为宫颈癌有一个较长的过程，因此，宫颈癌是可以预防及早期治愈的疾病。阴道镜观察的重点部位为宫颈鳞、柱状上皮交界转化区，该区域恰恰是宫颈癌前病变的好发部位，在阴道镜高倍放大下可看到宫颈表皮层的细微变化，在发现异常图像部位进行活检然后结合病理检查可提高活检阳性率，对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性，是发现早期宫颈病变的重要手段。本文从阴道镜的发展史、分类结构、检查适应症、常见异常图像、Reid评分标准及临床中阴道镜结合病理诊断宫颈病变的实例来综合分析阴道镜在妇科中的应用价值。
【关键词】阴道镜；RCI评分；病理诊断
阴道镜是现代妇科中应用最为广泛的一种诊断内窥镜。它可以发现宫颈糜烂、宫颈息肉、CIN、宫颈癌、阴道炎、外阴病变及HPV感染等。在阴道镜下观察病变的表面形态和血管变化来评估病变严重程度，对于宫颈癌的早期筛查起到了至关重要的作用。
阴道镜的发展历史：阴道镜于1925年由德国人Hans Himselman发明以来，至今已有约80多年的历史，20世纪70年代后Kolstad等对镜下宫颈血管进行研究，用病理组织变化解释宫颈血管异常表现及临床意义，对阴道镜用于妇科防癌及其他疾病有重大指导意义。从20世纪70年代以来，关于宫颈的阴道镜及病理的国际会议定期召开，促进了阴道镜技术的迅速发展，阴道镜的设计和功能都取得了很大的进步。
阴道镜的分类及结构：阴道镜主要分为光学阴道镜和电子阴道镜。其中，光学阴道镜主要由镜体、支架、光源和附件四大部分组成。电子阴道镜则包括摄像部分、光源部分、处理机部分、支架部分以及软件部分。
阴道镜检查的适应证：①有接触性出血病史，肉眼观察宫颈无明显病变者；②宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅱ级以上，或TBS提示上皮细胞异常(LSIL或AGS阳性以上者)或HPVDNA阳性。③持续出现阴道分泌物异常的症状。④肉眼观察可疑癌变，行可疑病灶的指导性活检。⑤宫颈真性糜烂、尖锐湿疣的诊断。⑥慢性宫颈炎长期治疗无效以排除恶变者。⑦阴道腺病、阴道恶性肿瘤的诊断。
阴道镜的国际通用术语：自阴道镜出现以来，描述阴道镜下宫颈异常图像的名词纷繁复杂，但是却不能客观反映病变的本质。经过数次国际会议的召开，反复修正改良后，目前应用的是2002年第11届国际子宫颈病理与阴道镜联盟大会修订的新国际阴道镜术语，它强调了阴道镜必须客观记录镜下阴道镜图像的特征，以指导临床处理。常见异常阴道镜图像包括：醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌(镶嵌越小，低度病变的可能性越大，反之，镶嵌越粗大且不规则，高度病变的可能性越大)、碘实验阴性、不典型血管(呈现出逗点状、螺旋状或发夹状等多种形态)。
20世纪80年代Richard Reid提出把阴道镜图像诊断进行量化评分，从边界、颜色、血管和碘反应四个方面来评分定级，以达到最大限度地提高阴道镜诊断准确性的目的。具体内容见下表：
明显粗大的点状血管或镶嵌碘染色阳性吸碘呈赤棕色；按上述三类评分≤3分为碘实验阳性病变以上三类评分≥4分，病变部分吸碘，呈斑点状，斑驳状表现根据以上三类标准评分≥4分为碘实验阴性病变RCI总分0～2＝CINⅠ3～4＝CINⅠ～Ⅱ5～8＝CINⅡ～Ⅲ通过大量的实践研究[1]，临床工作者发现，在阴道镜下，CINⅠ常表现为平坦增厚的白色上皮，边界模糊，可以有模糊的镶嵌。CINⅡ可见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱交界转化区可见。CINⅢ则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损，有粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，偶可见异型血管的不规则构象。
阴道镜结合病理检查诊断宫颈疾病应用实例：
徐小玲[2]对就诊的100例宫颈出血患者(年龄23～73岁，平均年龄37.5岁)行阴道镜检查，其中发现异常阴道镜图像82例。在诊断中，将稀薄白色上皮、表面光滑的白斑、点状血管、细镶嵌以及腺体开口周围薄而窄的规则白环视为轻度病变；将厚且较突起白色上皮、表面粗糙的厚白斑、粗镶嵌、腺体开口周围宽而不规则或呈蜡滴状的白环及典型异形血管视为重度病变。于可疑病变处取活检并送病理检查，结果显示阴道镜下轻度异常改变55例中有27 例发生非典型增生及癌变，占49.09%；而重度阴道镜改变27例中有25例发生非典型增生及癌变，占92.5%，对两组非典型增生癌变发生率作统计学处理，P<0.01，有明显差异。
刘志霞[3]对335例异常阴道镜图像病理诊断结果进行临床分析，得出如下结论：在161例宫颈炎症中，图像特征主要为白色上皮，占56.5%，其次是白色腺体，占24.9%，其它如点状血管、镶嵌、白斑和白环等占18.6%。在98例宫颈息肉中，图像特征主要为白色上皮，占66.3%，其次是白色腺体，占17.4%，其它异常表现则占16.3%。在33例宫颈癌阴道镜图像中，脑回状和猪油样变占54.6%，白色腺体和白斑有8例，占24.2%，其它异常图像如白色上皮等则占16.3%。
绝大多数研究表明阴道镜异常图像严重程度与病理诊断结果的严重程度紧密相关，但在本组实验中亦发现了特例，如：有1例患者宫颈肉眼观察是宫颈糜烂，但通过阴道镜检查，涂3%醋酸后柱状上皮明显增厚变白，呈猪油样，取活检送病理检查后证实为宫颈癌。另1例28岁的宫颈癌患者，未婚未育，有性生活史，宫颈表面仅有数个宫颈腺囊肿，涂3%冰醋酸后出现白色上皮，取活检再次证实为宫颈癌。可见，阴道镜对临床上易忽视的光滑子宫颈和宫颈轻度糜烂及宫颈腺囊肿患者也能及时发现[4]。 目前，宫颈癌发病呈年轻化趋势，为此，对有性生活史的女性，不论年龄大小都应定期行阴道镜检查，如发现异常应立即镜下定位活检。
章艳霞、张健[5]对400例患者阴道镜图像按RCI评分标准进行分级评分。阴道镜诊断CINI级180例中(O～2分)，病理诊断CINI级110例，尖锐湿疣合并CINI级32例，慢性宫颈炎伴急性炎10例，慢性宫颈炎伴鳞化28例；阴道镜诊断CINⅡ级36例中(3～5分)，病理诊断CINⅡ级10例，CINI～Ⅱ级14例，尖锐湿疣合并CINⅡ级10例，慢性宫颈炎伴鳞化2例；阴道镜诊断CINⅢ级34例中(6～8分)，病理诊断CINⅢ级7例，CINⅡ～Ⅲ级13例.尖锐湿疣合并CINⅢ级2例，原位癌2例。本研究对400例病人进行评估，根据RCI评 分行病理检查者250例，阴道镜诊断与病理诊断完全符合率高达84%。虽然CIN在阴道镜下所表现的图像可以多种多样，但通过采用RCI评分法，提供了有价值的评估标准，减少了我们主观判断导致的失误。
综上所述，阴道镜在妇科临床中具有广泛的用途：①早期诊断CIN和宫颈癌。②诊断HPV的亚临床感染。③提供可靠的活检部位。④宫颈治疗后随诊的重要手段。⑤用于外阴阴道疾病的诊断和随访。此外，阴道镜还具有操作简单，无交叉感染，检查费用适宜，因此，可以作为一种普及的检查手段广泛应用于临床。
参考文献
[1]王薇，任赐萍，廖建勤 ......
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